OUEST-ASSURANCES
PLAISANCE

Assurance Location de bateau
DEMANDE DE GARANTIE
ANNULATION - ASSISTANCE - RACHAT DE FRANCHISE

Ce contrat est proposé par OUEST-ASSURANCES, et nous ne saurions vous conseiller de prendre attentivement connaissance des conditions générales exposées dans Nos garanties .

REFERENCE DU SOUSCRIPTEUR

Nom:

Prénom:

Email:

Adresse:

Commune:

CP:

Pays:

REFERENCE DE LA LOCATION

Nom du loueur:

Réservation en date du:

Date de la location

du:   au  

Montant de la location:

€

Port d'embarquement:

Nom (ou marque et type de navire):

GARANTIES SOUSCRITES ET TARIFICATION
(le bulletin de souscription ne doit concerner qu'une seule location et qu'un seul bateau)

ANNULATION DU FAIT DES PERSONNES DESIGNEES

CI-APRES:
( cotisation = Montant de la garantie souscrite x 3%)

Nom Prénom :

=> € * 3%=

 €

Nom Prénom :

=> € * 3%=

 €

Nom Prénom :

=> € * 3%=

 €

Nom Prénom :

=> € * 3%=

 €

Nom Prénom :

=> € * 3%=

 €

TOTAL 1:

 €

ASSISTANCE ZONE EUROPE
(tarification forfaitaire par location)

1 

Tarif retenu pour moins de 8 jours  40 €

2 

Tarif retenu pour moins de 15 jours  55 €

3 

Tarif retenu pour moins de 30 jours  70 €

Veuillez saisir le numéro du tarif retenu ( 1, 2 ou 3) :

TOTAL 2:

€

RACHAT DE FRANCHISE FORCE 9
( Tarification en fonction de l'usage du navire)

Usage plaisance privée
( Montant de la location x 4%, avec un minimum de 60€)

Montant  de la garantie: € * 4%=

€

Usage Course et régate
( Montant de la location x 8%, avec un minimum de 110€)

Montant  de la garantie: € * 8%=

€

TOTAL 3:

€

COÛT DE POLICE OBLIGATOIRE

TOTAL 4:

20   €

TOTAL GENERAL    

€

TOUT FORMULAIRE INCOMPLET NE POURRA ETRE ENREGISTRE

Le présent formulaire est à imprimer et à adresser à

Ouest Assurances Plaisance
7, impasse de Bellevue
BP 6
35405 SAINT-MALO
cedex
accompagné du réglement prévu soit par chèque bancaire, soit par carte bancaire (en indiquant son numéro, sa date d'expiration ainsi que les trois derniers chiffres de la clé personnelle située au dos de votre carte)